Спросите десять человек, что такое «прижизненное распоряжение о лечении» (living will) и чем оно отличается от доверенности на медицинские решения, и большинство не смогут ответить уверенно — что вполне объяснимо, поскольку в Нью-Йорке используется несколько частично совпадающих по назначению документов, каждый из которых решает свою задачу. Медицинская экстренная ситуация — самый неудачный момент для того, чтобы обнаружить, что подписан неверный документ или не подписан вообще никакой. В этом руководстве разбираются доверенность на медицинские решения, завещание о жизни, форма MOLST и распоряжения DNR, объясняется, кто может решать за пациента, если ни одного из этих документов не существует, и рассматриваются практические механизмы — выбор агента, донорство органов, разрешения HIPAA и то, где на самом деле следует хранить эти бумаги, — благодаря которым юридические документы действительно работают в реальной больнице.
Всё это не теория. Каждая госпитализация, каждая операция и каждое ухудшение здоровья стареющего родителя несёт в себе некоторую вероятность того, что кому-то другому придётся принимать медицинское решение от имени пациента. Законодательство Нью-Йорка прямо отдаёт приоритет документально назначенному агенту по медицинским решениям перед любым другим лицом, принимающим решения, и это главная причина подписать доверенность на медицинские решения заранее, до того как она понадобится, вместе с сопутствующей финансовой доверенностью.
Основные выводы
- Доверенность на медицинские решения использовать одно название на всём сайте назначает одного агента, с запасными кандидатами, для принятия медицинских решений, когда врач определяет, что пациент не может решать самостоятельно.
- Завещание о жизни не является установленной законом формой Нью-Йорка; это письменное или устное изложение пожеланий, к которому суды и медицинские организации могут обращаться как к доказательству, и оно лучше всего работает как дополнение к доверенности, а не как её замена.
- MOLST и распоряжения DNR — это медицинские предписания, подписанные врачом, а не документы, которые вы заполняете самостоятельно, — они переводят ваши пожелания в обязывающие инструкции, которые сопровождают вас между медицинскими учреждениями и службой скорой помощи (EMS).
- Если доверенность отсутствует, нью-йоркский Закон о семейных решениях в области здравоохранения (Family Health Care Decisions Act, FHCDA) предоставляет ранжированный список заместителей по принятию решений (surrogates), уполномоченных решать, но этот список имеет ограничения и не всегда совпадает с тем, кого выбрал бы сам пациент.
- Правильный выбор агента важнее формулировок самого документа — выбирайте того, кто готов исполнить ваши пожелания, а не обязательно того, кого вы больше всего любите.
- Подписанное разрешение HIPAA, хранящееся вместе с доверенностью и переданное вашему агенту и врачам, предотвращает неприятную ситуацию, когда больница ссылается на закон о конфиденциальности, чтобы отказать в информации именно тем людям, которых вы назначили.
Доверенность, распоряжение о лечении на случай недееспособности (living will), MOLST и DNR: сравнение
Эти четыре документа служат разным целям и имеют разные источники юридической силы. Понимание различий между ними предотвращает распространённую ошибку — считать, что один документ покрывает всё.
| Документ | Что он делает | Кто его составляет | Правовое основание |
|---|---|---|---|
| Доверенность на медицинские решения | Назначает агента для принятия любого медицинского решения, если вы не можете решать самостоятельно | Вы, с двумя взрослыми свидетелями; нотариус не требуется | Статья 29-C Закона об общественном здравоохранении |
| Завещание о жизни | Излагает ваши пожелания относительно лечения в конце жизни (например, искусственное питание, гидратация, вентиляция лёгких) в свободной форме | Вы, в идеале со свидетелями, хотя в Нью-Йорке нет отдельной установленной законом формы | Признаётся общим правом Нью-Йорка как доказательство ваших пожеланий, а не отдельным законом |
| MOLST | Переводит ваши пожелания относительно лечения в действующие медицинские предписания, охватывающие реанимацию, интубацию, госпитализацию и другое, которые сопровождают вас в разных медицинских учреждениях | Заполняется совместно с врачом, практикующей медсестрой (nurse practitioner) или помощником врача (physician assistant) и подписывается им после беседы с вами или вашим агентом | Программа MOLST Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк, связанная с положениями Закона об общественном здравоохранении о жизнеподдерживающем лечении |
| Распоряжение DNR | Предписывает медицинским работникам и службе скорой помощи не пытаться проводить реанимацию, если ваше сердце или дыхание остановится | Предписание врача, внутрибольничное либо в виде отдельной внебольничной формы DNR для использования за пределами медицинского учреждения | Статья 29-B Закона об общественном здравоохранении |
Обратите внимание на закономерность: доверенность и завещание о жизни выражают ваши пожелания и полномочия; MOLST и DNR переводят пожелания в действующие медицинские предписания, по которым фельдшер скорой помощи или врач приёмного отделения может действовать немедленно, не останавливаясь для толкования юридического документа. Пациенту с тяжёлым заболеванием, как правило, полезно иметь сразу несколько таких документов — доверенность для назначения лица, принимающего решения, завещание о жизни или ясно изложенные пожелания в качестве ориентира для этого агента, а также MOLST или DNR, когда предпочтения по лечению становятся достаточно конкретными, чтобы перевести их в предписания.
Доверенность на медицинские решения: основной инструмент Нью-Йорка
Оформляемая согласно § 2981 Закона об общественном здравоохранении, доверенность намеренно проста: вы называете одного агента за раз (с любым количеством последовательных запасных кандидатов, которое пожелаете), подписываете документ в присутствии двух взрослых свидетелей, не являющихся назначенным агентом, и документ вступает в силу только тогда, когда лечащий врач определяет, что вы не способны принять данное конкретное медицинское решение. Нотариус не требуется, что делает оформление доверенности у постели больного или в реабилитационном учреждении проще, чем оформление обычной доверенности.
После назначения ваш агент может дать согласие или отказаться практически от любого лечения, включая операцию, медикаментозное лечение и жизнеподдерживающее лечение. Если вы хотите, чтобы ваш агент мог принимать решение конкретно об искусственном питании и гидратации, законодательство Нью-Йорка в этом вопросе строже: доверенность должна прямо излагать ваши пожелания по этому поводу, либо у агента должны быть достаточно ясные доказательства того, чего вы хотели бы, прежде чем это конкретное решение будет считаться разрешённым. Это одна из наиболее часто упускаемых деталей в доверенностях, составленных без юридической проверки.
Завещания о жизни и изложения пожеланий
В отличие от доверенности, в Нью-Йорке никогда не принимался отдельный закон о завещании о жизни. Вместо этого суды Нью-Йорка уже давно признают, что ясные доказательства собственных пожеланий пациента должны определять решения о жизнеподдерживающем лечении, и письменное завещание о жизни — описывающее, какое лечение вы хотели бы или не хотели бы получать при определённых обстоятельствах, например при стойком вегетативном состоянии или необратимом терминальном заболевании — служит убедительным доказательством этих пожеланий. Завещание о жизни работает лучше всего, когда оно конкретно, а не общего характера, и когда оно передано непосредственно вашему агенту по медицинским решениям, поскольку именно агент будет фактически ссылаться на него в разговоре с вашими врачами.
Поскольку само по себе завещание о жизни не назначает никого действовать от вашего имени, мы обычно составляем его как дополнение к доверенности на медицинские решения, а не как её замену: доверенность обеспечивает лицо, принимающее решение, а завещание о жизни обеспечивает содержание того, что это лицо должно сказать.
MOLST и распоряжения DNR на практике
Форма медицинских предписаний о жизнеподдерживающем лечении (Medical Orders for Life-Sustaining Treatment), повсеместно известная по своей аббревиатуре MOLST, — это форма ярко-розового цвета (в бумажном варианте), используемая по всему Нью-Йорку для пациентов с тяжёлым заболеванием или ослабленным состоянием, которые хотят, чтобы их предпочтения по лечению сопровождали их повсюду. В отличие от доверенности или завещания о жизни, MOLST — это предписание врача: оно должно заполняться в ходе беседы между пациентом (или агентом по медицинским решениям, если пациент недееспособен) и квалифицированным практикующим специалистом, и оно охватывает конкретные решения — реанимацию, интубацию, перевод в больницу, питание через трубку и антибиотики — в формате отметок в чек-боксах, которым сотрудники экстренных служб обучены следовать немедленно.
Распоряжение DNR, будь оно внесено в больничную карту или оформлено как внебольничное DNR согласно Статье 29-B Закона об общественном здравоохранении, имеет более узкую сферу действия: оно касается только реанимации после остановки сердца или дыхания. Пациенты иногда предполагают, что подписание доверенности на медицинские решения или завещания о жизни автоматически создаёт статус DNR; это не так. Если вы хотите, чтобы статус DNR действовал за пределами больницы — у вас дома или в машине скорой помощи, — вам нужна отдельная внебольничная форма DNR или MOLST, отражающий этот выбор, а не просто доверенность.
Нет доверенности? Список суррогатов по нью-йоркскому Закону о семейных решениях в области здравоохранения
Когда пациент теряет дееспособность, так и не подписав доверенность на медицинские решения, Нью-Йорк не оставляет решение на волю того родственника, который случайно оказался в приёмной. Закон о семейных решениях в области здравоохранения (Family Health Care Decisions Act, FHCDA), Статья 29-CC Закона об общественном здравоохранении, предоставляет ранжированный список суррогатов, который больницы и дома престарелых обязаны соблюдать по порядку, пока не будет найден кто-то, кто разумно доступен и готов принять решение:
- назначенный судом опекун, уполномоченный принимать это решение;
- супруг пациента или партнёр по совместному проживанию (domestic partner);
- взрослый ребёнок;
- родитель;
- взрослый брат или сестра;
- близкий друг, поддерживающий регулярный контакт и знакомый с ценностями пациента.
Процесс определения суррогата по FHCDA работает достаточно хорошо для рутинных решений о лечении, но имеет реальные ограничения: порядок приоритета может не отражать, кому пациент на самом деле доверял больше всего, решения об отказе от жизнеподдерживающего лечения сопровождаются дополнительными процедурными требованиями, а разногласия между родственниками одного ранга (например, двумя взрослыми детьми) могут остановить оказание помощи в самый неподходящий момент. Большинство этих проблем отпадает, если уже существует доверенность, назначающая конкретного агента, — ещё одна причина, по которой мы сочетаем этот документ с доверенностью и, для пожилых или больных клиентов, с более широким планированием для пожилых клиентов (elder law).
Выбор агента по медицинским решениям
Лучший агент по медицинским решениям не обязательно ваш супруг, старший ребёнок или родственник, живущий ближе всего. Подходящий агент — это тот, кто способен отложить в сторону собственные чувства и исполнить ваши пожелания, кому комфортно говорить прямо и твёрдо с врачами, и кто действительно будет доступен в экстренной ситуации. Несколько практических советов:
- назначьте хотя бы одного, а в идеале двух, запасных агентов на случай, если назначенное вами лицо окажется недоступным, переедет или умрёт раньше вас;
- заранее поговорите с агентом о своих конкретных пожеланиях относительно лечения, которое важно для вас больше всего, а не оставляйте его гадать;
- если вы не можете выбрать между детьми, которые могут спорить о решениях в конце жизни, выберите одного самого уравновешенного человека, а не назначайте соагентов, поскольку закон о доверенности предполагает действия только одного агента одновременно;
- пересмотрите свой выбор после развода, смерти или разрыва отношений, поскольку устаревшая доверенность может передать полномочия тому, кому вы больше не доверяете.
Донорство органов и анатомические дарения
Жители Нью-Йорка могут зарегистрироваться в качестве доноров органов, роговицы и тканей через реестр New York State Donate Life Registry — обычно это делается при продлении водительского удостоверения или удостоверения личности штата, либо онлайн напрямую через реестр. Документально оформленное решение о донорстве согласно нью-йоркскому закону об анатомических дарениях соблюдается больницами и организациями по получению органов и избавляет вашу семью от необходимости угадывать ваши пожелания в и без того тяжёлый момент. Ваша доверенность на медицинские решения может также излагать ваши пожелания относительно донорства органов, и ваш агент должен знать о вашем решении независимо от того, зарегистрированы ли вы официально, поскольку записи реестра не всегда сразу доступны лечащему персоналу.
Разрешения HIPAA и где хранить эти документы
Подписание доверенности на медицинские решения не гарантирует автоматически, что ваш агент получит информацию от больничного коммутатора в 2 часа ночи. Отдельное разрешение HIPAA — называющее того же агента и любых запасных членов семьи, которых вы хотите держать в курсе, — оставляет медицинскому учреждению мало оснований для отказа в предоставлении вашей медицинской информации, и его следует оформлять вместе с доверенностью, а не как нечто второстепенное.
Практическое хранение документов имеет не меньшее значение, чем сами бумаги:
- передайте подписанные копии непосредственно вашему агенту по медицинским решениям и запасным агентам, а не только вашему адвокату;
- приносите копию при каждой госпитализации и просите отсканировать её в вашу медицинскую карту;
- передайте копию своему лечащему врачу, чтобы она также появилась в вашей амбулаторной карте;
- держите в бумажнике карточку или записку с указанием вашего агента и места хранения оригиналов документов;
- храните оригиналы в доступном в экстренной ситуации месте — депозитная ячейка, до которой никто не может добраться в воскресенье вечером, лишает документ смысла.
После заполнения форма MOLST должна оставаться у пациента — прикрепить её к холодильнику дома нередко и медицински одобряется — и сопровождать пациента — распространённая и медицински одобряемая практика — и должны сопровождать пациента при каждой госпитализации, реабилитационном пребывании или перевозке скорой помощью.
Как Schwartsman Law Group может помочь
Schwartsman Law Group PLLC подготавливает доверенности на медицинские решения, завещания о жизни и разрешения HIPAA как скоординированный комплект, а также помогает клиентам и их семьям понять, когда разговор о MOLST или DNR с врачом имеет смысл с учётом состояния их здоровья. Мы также составляем финансовую доверенность, которая должна сопровождать каждую доверенность на медицинские решения, и регулярно консультируем семьи, проходящие через процесс определения суррогата по FHCDA, когда близкий человек так и не подписал доверенность, а сейчас необходимо принимать решения об уходе за ним, иногда наряду с вопросом опеки или наследственного производства, уже находящимся в суде. С офисами в Бруклине, Манхэттене и Манхассете основатель фирмы адвокат Марианна Шварцман (Marianna Schwartsman) оформить нужные документы. Позвоните по номеру +1 (212) 518-3868 или запишитесь на бесплатную консультацию сегодня.